扩张型心肌病心衰的药物治疗，最新指南这样说！

医脉通临床指南 2023-05-19

扩张型心肌病（DCM）的防治宗旨是阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心衰和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量及生存率。
中华医学会心血管病学分会联合中国心肌炎心肌病协作组共同制定的《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》充分引用了中国专家研究DCM的临床证据，为CM的诊断与治疗带来了一些创新的理念与方法。
以下为该指南中关于扩张型心肌病心衰的药物治疗内容。

早期阶段

应针对DCM病因治疗（如免疫性DCM的免疫学治疗）；

针对心室重构进行早期药物干预，包括β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可减少心肌损伤和延缓病变发展，显著改善成年人心衰患者和DCM患者的预后。

中期阶段

针对心衰病理生理机制的三大系统（交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统）的异常激活，采用三大类神经激素拮抗剂[β受体阻滞剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）]治疗被证实能够降低心衰患者的患病率和病死率。

①存在体液潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂（Ⅰ类推荐，C级证据）。

利尿剂通常从小剂量开始，如氢氯噻嗪25mg/d、呋塞米10～20mg/d、托拉塞米10～20mg/d等，根据尿量口服补充氯化钾，或用复方盐酸阿米洛利1～2片/d；并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5～1.0kg，体液潴留症状消失后，提倡长期间断使用利尿剂。伴低钠血症的心衰患者给予口服托伐普坦7.5～15.0mg/d，排水不排钠。使用利尿剂治疗疗效欠佳患者推荐超滤治疗清除体液潴留。

②所有无禁忌证者都应积极使用ACEI/ARB（Ⅰ类推荐，A级证据），或ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片（Ⅰ类推荐，B级证据），它们均能降低心衰患者的发病率和病死率。ACEI的使用剂量从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量及其过程需个体化；ARB和ARNI的使用方法与ACEI类似（表2）。

表2 慢性心力衰竭3类神经激素拮抗剂的常用药物

③对无禁忌证、病情稳定且LVEF＜45%的患者应积极使用β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，A级证据）：β受体阻滞剂（包括美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛）是治疗DCM心衰非常重要的药物，在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂（无体液潴留、体重恒定），需从小剂量开始，如患者能耐受则每2～4周将剂量加倍，以达到静息心率不小于55次/min为目标剂量或最大耐受量（表2）。

④中、重度心衰且无肾功能严重受损的患者可使用MRA，螺内酯10～20mg/d（Ⅰ类推荐，A级证据）（表2）；对合并肾功能不全的患者建议谨慎使用或不使用，注意血钾监测，避免高钾血症。地高辛：主要适用于心衰合并快速房颤患者，可减慢心室率，但应注意监测患者体内地高辛浓度，用量偏小：0.125mg qd/qod（Ⅱa类推荐，B级证据）。

⑤对经β受体阻滞剂治疗后心率＞70次/min的患者，可使用伊伐布雷定2.5～7.5mg bid（Ⅱa类推荐，B级证据），不提倡首先用伊伐布雷定控制患者心率，更强调β受体阻滞剂治疗DCM的多种药理作用及其临床获益。

⑥中药芪苈强心（Ⅱa类推荐，B级证据）。

晚期阶段

经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯、地高辛等药物治疗后心衰症状仍然不能缓解的患者，可考虑静脉滴注正性肌力药物（如多巴胺2～5μg•kg^-¹•min^-¹；多巴酚丁胺2～5μg•kg^-¹•min^-¹；米力农25～50μg/kg负荷量，继以0.375～0.750μg•kg^-¹•min^-¹；左西孟旦12μg/kg静脉注射10min，继以0.1μg•kg^-¹•min^-¹）和血管扩张剂[如硝酸甘油5～10μg/min；硝普钠0.3～5.0μg•kg^-¹•min^-¹（＜72h）；萘西立肽（重组人B型脑钠肽）1.5～2.0μg/kg静脉注射，继以0.01μg•kg^-¹•min^-¹]；作为姑息疗法短期治疗（3～5d），以缓解症状（Ⅱa类推荐，C级证据）。